Cek Kesehatan Gratis Sekolah

Data Sekolah & Anak

Pilih kelas dan jenis kelamin dengan benar. Pertanyaan berikutnya akan menyesuaikan otomatis.

Sekolah *

Kelas *

Nama Kelas *

Isi nama rombongan belajar secara lengkap, termasuk huruf kelas, jurusan, atau nomor rombel.

Nama Lengkap Anak *

NIK (16 digit)

NISN

Tanggal Lahir *

Tanggal Pemeriksaan *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

No WA Anak

Kecamatan *

Kelurahan *

RT (opsional)

Boleh dikosongkan. Jika diisi, gunakan 1–3 digit angka; angka nol di depan diperbolehkan.

RW (opsional)

Boleh dikosongkan. Jika diisi, gunakan 1–3 digit angka; angka nol di depan diperbolehkan.

Alamat Detail *

Contoh: Jl. Merdeka No. 10, dekat masjid.

Data Orang Tua / Wali

Masukkan data wali yang dapat dihubungi oleh sekolah atau petugas kesehatan.

Nama Lengkap Wali *

NIK Wali (16 digit)

No WA Wali *

Tanggal Lahir Wali

Jenis Kelamin Wali

Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit dan keluhan yang pernah/sedang dialami.

Kebugaran & Aktivitas
Kesiapan fisik dan tingkat aktivitas sehari-hari.

Kesehatan Jiwa
Kondisi emosi dan suasana hati 2 minggu terakhir.

Kesehatan Reproduksi
Pertanyaan menyesuaikan jenis kelamin anak.

Periksa Kembali Data

Pastikan identitas utama berikut sudah benar sebelum formulir dikirim. Gunakan tombol Kembali apabila masih ada yang perlu diperbaiki.

Nama siswa-

Sekolah-

Kelas / nama kelas / jenis kelamin-

Wilayah-

Orang tua / wali-

No. WA wali-

Cek Kesehatan Gratis Sekolah

Data Sekolah & Anak

Data Orang Tua / Wali

Riwayat TB

Riwayat Merokok

Riwayat TB

Riwayat dan Gejala Diabetes Mellitus

Riwayat Hepatitis B

Status Imunisasi Rutin

Skrining Malaria

Kelayakan Tes Kebugaran

Tingkat Aktivitas Fisik

Kesehatan Jiwa — Skala A (Gejala Cemas)

Kesehatan Jiwa — Skala B (Gejala Depresi)

Kesehatan Reproduksi Remaja Putri

Kesehatan Reproduksi Remaja Putra

Periksa Kembali Data